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  • 标题:关于印发《三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法》的通知
  • 索引号:00823238-3/2018-00133
  • 分类:
  • 发文机关:市人力资源与社会保障局
  • 成文日期:2019-01-22
  • 发文字号:
  • 发布日期:2019-01-22
  • 主题词:
  • 文件状态:有效;

关于印发《三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法》的通知

更新时间:2019-01-22 20:06:39

市人力资源与社会保障局

三亚市人力资源和社会保障局关于印发《三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法》的通知

 

各定点医疗机构、社会保险经办机构:

为了进一步完善我市基本医疗保险基金结算方式,确保医疗保险基金合理使用,根据有关规定,我局制定了《三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法》,现印发你们,请认真贯彻执行。

附件:《三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法》

 

三亚市人力资源和社会保障局2013226

(此件主动公开)

三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通

疾病住院次均费用定(限)额管理办法

 

第一条  为了进一步完善我市基本医疗保险基金结算方式,确保医疗保险基金合理使用,根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》、《三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《关于全面推进全省总额控制付费方式改革意见的通知》(琼社保2011181号)及新医改等政策规定,制定本办法。

    第二条  我市城镇从业人员、城乡居民基本医疗保险各级各类定点医疗机构,其住院病人达到一定人次,年统筹基金实际支付在100万元以上,并经费用测算,将住院次均费用纳入总额控制管理。

    第三条  普通疾病住院费用是指符合住院病种,当年单次住院医疗费在本院定额5倍以内的个人住院医疗费。

    第四条  普通疾病住院次均费用实行总额控制,在本统筹地区医疗服务收费价格没有调整的情况下,一经定额三年不变,秉承节余共享,风险分担。当年实际次均费用未达到定额费用,节余部分70%拨付定点医疗机构用于医院建设;当年实际费用超过定额5%(含5%)以内的部分,定点医疗机构分担30%,基金分担70%;当年实际发生的费用超过定额以上5%10%(含10%)的部分,基金分担30%,定点医疗机构分担70%;住院次均实际发生费用超过定额的10%以上部分,全部由定点医疗机构承担。

    第五条  定点医疗机构等级变更时,应及时提供等级变更相关材料,经社保经办机构审核评估后按相应等级水平调整次均定额;定点医疗机构新开展的大型诊疗项目,报社保经办机构审批后,列入医疗保险支付范围,并评估后调整次均定额;卫生、物价等重大政策变动(如医药分开)及时调整定额标准(可以增长也可以负增长)。

    第六条  普通疾病住院次均费用定额管理的目标。建立医疗机构医疗费用的自我约束机制,在确保医疗基金安全的前提下,有效控制医药费用的过快增长和不合理增长,降低基本医疗保险行政管理成本,完善管理方式,促进医疗卫生资源的合理有效使用。

    第七条  普通疾病住院次均费用定额管理的原则。有利于促进医疗机构合理竞争,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量;有利于提高医疗资源的利用效率,切实减轻群众就医负担,提高人民群众健康水平,促进全市社会经济和谐发展。

    第八条  市社会保险经办机构负责本市普通疾病医疗保险费用定(限)额的确定、结算及管理。

    第九条  普通疾病住院费用次均定额方法

(一)首次普通疾病住院医疗费次均定额医院,根据定额医院医疗保险住院病人前2个保险结算年度的住院病人符合医疗保险的次均费用(或床日平均费用)的平均值,并剔除其当年超过平均费用定额结算标准5倍以上的基本医疗费用,确定当年医保住院病人次均定额,但不能超过已经定额且诊疗技术、医疗条件相当的同级医院。

(二)已执行普通疾病住院病人次均定额结算的医院,以三年为一个定额周期,对次均定额进行调整,调整方法为:以上三年度定额周期次均定额标准为基数,综合考虑物价增长指数、医疗服务价格调整及医院医疗综合水平核定,计算公式:Aa=A+(A×B+A×C) Aa为次均定额;A为上周期次均定额,B为医疗服务收费价格调整参数(综合),C上年度物价增长指数。社保经办机构年初确定本结算年度普通住院病人最高次均定额并通知定额医院,签订定额管理服务协议。根据定额标准,社保经办机构每月核定统筹基金支付比例后按人次及时拨付定点医疗机构医疗费用,超出定额标准部分的费用统筹基金不予支付。

    第十条  住院人次的核定

参保患者从入院到出院为一个住院人次,住院治疗含主诊疾病治疗和相关并发症及治疗期间须控制病情的其他疾病治疗,参保人未达到出院标准而被安排出院,出院后15日内因同一疾病到同一定点医疗机构重复住院,经市医疗保险经办机构审核确定属实的,参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

参保人出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的,经医疗保险经办机构审核前次住院病历符合出院标准再次住院符合入院标准的,再次住院的费用可计算为1个住院结算人次。

第十一条  大额住院病人费用结算

住院医疗费用达到了普通疾病住院医疗费次均定额5倍以上的称大额费用病人。参保人单次住院医疗费用总额超过医院普通疾病住院次均定额5倍以上的,由市社会保险经办机构组织人员对病例及费用进行审核,符合医疗保险规定的基本医疗费用5倍以下的(含5倍)列入次均定额管理,超过5倍以上部分的费用90%按医疗服务项目结算单列管理,不列入次均定额范围,10%列入本次次均定额核算。

第十二条  住院医疗费单列管理范围

按单病种付费的住院病人,不列入普通疾病住院次均费用定额管理、新开展的大型治疗项目(医院申请,报经社保经办机构审核后)实行单列管理,不列入住院次均费用统计结算。

第十三条  不符合住院条件病人收治住院、既往住院病种治愈后再入院复查(入院做检查而不做治疗)、挂床住院、分段结算不计住院人次;入院后转科室治疗并入一个住院人次。其住院医疗费用计入本院医疗费总额。

第十四条  二级或以上医院,转往市外医院就医的人次最高不能超过年度本院从业人员、城乡居民住院人次的3%,超过部分人员的外地医疗费和办理转院时本人医疗费合为一次医疗费,并列入本院住院次均费用统计结算。

第十五条  因医院条件所限,住院病人需转其他医院或上级医院检查的,其检查费用由经治定点医院报销,且并入经治医院病人次均费用统计。

第十六条  因抢救需要使用目录以外的药品,医院申请社保经办审批后,可以按乙类药品支付,列入医院次均定额管理,但申请的药品费不能超过本次住院费用15%。目录以内药品,院外购药,列入次均定额范围。

第十七条  住院次均费用按月结算。每月十日前,定点医疗机构将上个月出院病人的结算资料(结算表、汇总表、入院通知书、住院病案首页,外伤病人附病历首页和意外伤害审批表)报送社保经办机构审核,按月预留8%的质量保证金后,社保险经办机构应按时支付定点医疗机构的医疗费用。

统筹基金结算支付=(正常住院人次×普通疾病次均定额数+大额病人定额5倍以上费用×90%+申报审批后单列项目)×当月结算支付比例-预留金。

注:当月结算支付比例=审核后统筹基金应支付÷(住院医疗费总额-院方承担)×100%

第十八条  年终清算,根据医疗服务质量考核等级,返还质量保证金和8%以内统筹分担风险金(分险分担风险金不包括审核拒付、院方承担、大额病人单列费用)。下列情况可以在年终清算时予以考虑:

1、年中发生重大政策调整;

2、市场价格大幅度变动;

3、医院等级变化;

4、其他情况;

第十九条  建立普通疾病住院次均费用定额奖罚制度。定点医疗机构住院次均费用符合定额标准的,社保经办机构应按月及时、足额的拨付结算费用,并予以通报表彰。对于住院次均费用超出定额的费用,社保经办机构应按月从申报资金中扣减(透支费用年终清算);对违反相关规定造成的不合理费用,应由定点医疗机构自行承担,统筹基金不予支付。并按有关规定作出相应的处罚。

第二十条  定点医疗机构要正确处理社会效益和经济效益的关系,统筹兼顾,科学管理,努力构建诚信和谐的医、保、患关系,进一步提高医疗技术水平和服务质量。制定切实可行的费用控制方案和管理措施严格控制医疗费用的不合理增长,确保每月住院次均费用不超过定额标准。

第二十一条  定点医疗机构要严格执行基本医疗保险政策和管理规定,严格执行药品目录、诊疗项目和收费标准,因病施治,合理检查、合理用药,严禁分解收费、重复收费、乱收费。禁止挂床住院、放宽入院指征和分解出院人次。做到病情与治疗方案相符,禁止不按医疗原则治疗,延长住院天数、让患者到门诊做相关检查或购买药品,变相增加医疗费用负担等不良行为。

第二十二条  定点医院应建立信息公示和社会监督制度。社保经办机构应对定点医疗机构每月的住院次均费用定额进行统计、分析,并通过一定形式发布,按受社会监督,引导病人自主择医,合理消费。

第二十三条  对定点医疗机构实行动态管理。社保经办机构要定期和不定期对定点医疗机构进行检查,对认真执行相关政策规定、工作成绩突出的,给予通报表彰。对违反医疗保险相关管理规定、整改无力的,视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正或取消定点资格等处理;情节严重构成犯罪的,移交司法机关依法处理。

第二十四条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条  本办法从201212月起执行,《关于印发<三亚市基本医疗保险定点医疗机构普通疾病住院次均费用定(限)额管理办法>的通知》(三人社发2011350)同时废止。


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